Поясничная симпатэктомия

Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия

Идея симпатэктомии при вегетативных сосудистых расстройствах принадлежит Жабулею (Gabouley), который предложил симпатэктомию сначала для лечения функциональных расстройств мочевого пузыря (1898), а затем для снятия сосудистых спазмов при облитерирующем эндартериите (1899).

Техника периартериальной симпатэктомии на бедренной артерии, детально разработанная Леришем, несложна.

Линейным разрезом параллельно продольной оси магистральной артерии обнажают и выделяют из ложа кровеносный сосуд. Затем глазным осторожно рассекают наружную оболочку артерии и снимают ее на намеченном участке.

В результате вмешательства сосуд расширяется, что отражается на кровообращении. Вскоре после операции кожа приобретает розовый цвет и становится более теплой. К сожалению, эта реакция длится недолго, всего 2—3 дня, после чего окраска конечности опять становится прежней.

У нас впервые эту операцию выполнил В. Н. Шамов (1919). В. И. Разумовский рекомендовал не удалять адвентициальную оболочку, а только смазывать ее спиртом. П. И. Страдынь с этой же целью вводил спирт в паравазальную клетчатку. Периартериальная симпатэктомия современными хирургами почти полностью оставлена ввиду малой эффективности.

Значительно большее число сторонников приобрела люмбальная симпатэктомия, которую некоторые хирурги охотно применяют и сейчас. После люмбосакральной симпатэктомии местная температура может повыситься на 8 градусов.

Существуют три способа люмбальной симпатэктомии. Наиболее доступным и простым является подвздошный внебрюшной способ, разработанный Сталем-Вертхеймером и Боннио.

Операцию производят под ингаляционным потенцированным наркозом, спинномозговой анестезией. Больной лежит на спине или на боку.

Кожный разрез проводят на 2 поперечных пальца ниже XI ребра по направлению к передней ости подвздошной кости, поворачивая его на 3 см выше последней, к середине под тупым, закругленным углом, чтобы он проходил на 3 см выше пупартовой связки в направлении прямой мышцы живота, заходя за боковой ее край на 1 см. На протяжении этого разреза расслаивают и частично пересекают наружную, внутреннюю косые, поперечную мышцы живота. Необходимо сохранить неповрежденными 11 и 12 межреберные нервы, для чего вверху раны манипулировать следует с большой осторожностью. После расслоения и пересечения мышц тупо расслаивают поперечную фасцию, а затем отодвигают кнутри париетальный листок брюшины с покрывающей его рыхлой предбрюшинной клетчаткой.

При отслаивании на протяжении разреза брюшинного листка, что удается сделать очень легко, в подвздошной области быстро обнажаются магистральные сосуды таза.

Листок брюшины вместе с кишечником ассистент отодвигает кнутри и кверху, и хирург продолжает отслойку брюшины слева — от бокового края аорты, справа — от нижней полой вены. Постепенно обнажается переднебоковая поверхность III и II поясничных позвонков.

Облегчает ориентацию в этом месте промежностнобедренный нерв, который обнаруживается на уровне III поясничного позвонка и проходит по m. psoas major; нерв должен быть отслоен от брюшины. М. psoas major отодвигают, при этом лимфатические узлы вместе с паравазальной клетчаткой отходят к сосудам.

Таким образом доходят до тел позвонков, на которых, плотно прилегая к ним, располагается пограничный ствол симпатического нерва с ганглиями. Его следует искать по ганглиям.

Под освобожденный ганглий подводят лигатуру, после чего, натягивая ее, легко обнаружить межганглионарные веточки, которые отсепаровывают и отсекают на протяжении от II до IV поясничного позвонка.

Для выделения ганглиев от V поясничного до III крестцового позвонка надо отслаивать брюшину книзу и к середине от передней поверхности крестца.

Пограничные узлы симпатического нерва располагаются за сосудами, причем ганглий на уровне V поясничного позвонка оказывается толще других и нередко бывает двойным.

Операции на сакральном отделе симпатического нерва происходят на большой глубине и требуют для их выполнения специального освещения. Таз больного должен быть слегка приподнят. Четкому выполнению операции препятствуют мелкие кровеносные сосуды. При повреждении их часто приходится пользоваться тампонами, так как лигировать или коагулировать сосуды технически очень трудно.

Задняя внебрюшинная люмбальная симпатэктомия разработана Леришем и Вертхеймером. Операция технически сложна, при выполнении ее необходимо удалять поперечные отростки позвонков и часть подвздошной кости. Хирургу приходится манипулировать на большой глубине при недостаточно хорошей экспозиции. Не менее сложен и способ Ройля.

Способ Ройля заключается в следующем: больной лежит на противоположном боку с приподнятым тазом. Продольным разрезом от XII ребра к верхнему краю подвздошной кости рассекают послойно мягкие ткани, после чего разрез продолжают кпереди до передней ости подвздошной кости. Все мышцы до поперечной фасции пересекают.

После рассечения поперечной фасции хирург погружает руку в пространство между четырехугольной поясничной и большой поясничной (m. psoas major) мышцами, при этом брюшную стенку нужно отодвигать кпереди тупыми крючками. Доступ к симпатическим ганглиям оказывается очень травматичным и кровавым.

При нем приходится пересекать большие массивы мышц.

Большинство современных хирургов предпочитает внебрюшинный способ симпатэктомии, выполняя ее одновременно с обеих сторон через два отдельных разреза. Многие хирурги рекомендуют удалять второй и третий, реже, четвертый поясничный ганглий. Попытки еще больше расширить десимпатизацию в случаях, окончившихся неудачей после люмбальной симпатэктомии, оказались безуспешными.

Блокада симпатических ганглиев путем введения в паранефральную клетчатку 80—100 мл 0,25% новокаина является простым доступным методом, который позволяет через 2—3-недельный промежуток времени повторить лечение.

Рекомендуется производить введение новокаина в сочетании со спиртом, но только в определенные участки симпатического ствола.

Такая временная десимпатизация позволяет через некоторое время, как и при паранефральной блокаде, повторять ее; этот метод, однако, требует хорошей техники и точного выполнения.

Для хирургической десимпатизации большинство хирургов считает наиболее показанной операцию в первой и второй стадиях облитерирующего эндартериита.

В топографо-анатомическом и функциональном отношении различают преганглиозные, ганглиозные и постганглиозные вмешательства на симпатической нервной системе.

Считается нужным удалять два поясничных ганглия, что приводит к перерыву максимального количества преганглионарных волокон при сохранении постганглионарных клеток и волокон.

По его мнению, преганглионарная поясничная симпатэктомия прерывает дугу патологического рефлекса и устраняет спазм периферических сосудов, вследствие чего после операции происходит расширение коллатералей.

Постганглионарная симпатэктомия с удалением 2—4 поясничных симпатических ганглиев может ухудшить состояние больных. После того как в руководимой им клинике отказались от массивных симпатэктомий, результаты лечения стали лучше.

Следует помнить, что число симпатических ганглиев может не соответствовать количеству поясничных позвонков и не всегда ганглий может быть расположен точно на уровне одноименного позвонка. Описаны случаи слияний ганглиев в три, два и даже в один общий узел.

Видео:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Создание сайта: веб-студия «Квітка на камені»

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях. Спасибо!

Источник: http://vekoff.ru/bolezni-i-lechenie/meditsinskie-znaniya/31772-poyasnichnaya-simpatektomiya-oslozhneniya-posle-operatsii-posledstviya

Симпатэктомия — хирургическое лечение усиленного потоотделения

Именно с этого тезиса следует начинать разговор о симпатэктомии. Далее мы подробно рассмотрим преимущества методики, изучим возможные побочные эффекты и предостережения.

Симпатэктомия. Общие сведения

Симпатэктомия — хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам. Достигается эта цель путем рассечения или клипирования симпатического нервного ствола.

Для справки. Метод используется не только для устранения гипергидроза. Еще в начале прошлого века (1921 год) поясничная симпатэктомия была применена при лечении артериальной недостаточности в сосудах нижних конечностей. С середины прошлого века хирургическое рассечение нервного ствола используется для лечения гипергидроза различной локализации.

Как это работает?

Потовые железы, где бы они ни находились, начинают вырабатывать биологическую жидкость лишь после получения соответствующего сигнала из симпатического отдела нервной системы. Если прервать путь передачи сигнала — потоотделение прекратится.

Достичь желаемого эффекта можно двумя способами. Первый — инъекции ботулинического токсина, или лечение гипергидроза Ботоксом, при котором блокирование передачи сигнала осуществляется химическим путем. Второй — операция симпатэктомия, при которой нервные стволы пересекаются (или блокируются) хирургическим путем.

Виды симпатэктомии

Когда-то на рынке медицинских услуг господствовала традиционная симпатэктомия, при которой доступ к нервным стволам осуществлялся открытым способом через большие разрезы на коже. В настоящее время подобный подход практически не используется, а потому мы упоминаем о нем лишь в историческом контексте.

Сегодня оптимальным методом радикального лечения гипергидроза является эндоскопическая симпатэктомия. Через миниатюрные разрезы осуществляется доступ к нервным волокнам, все манипуляции над которыми проводятся под визуальным контролем с помощью эндоскопического оборудования. Очевидные преимущества этого метода — щадящий режим, малая травматичность.

Следующий нюанс, о котором должен знать рядовой потребитель медицинских услуг — это варианты прерывания передачи нервного импульса. Их два.

Первый — это полное пересечение нервного ствола (а именно электродеструкция — разрушение воздействием электрического тока).

Преимущество метода в высокой предсказуемости желаемого эффекта, недостаток — если побочные эффекты будут слишком выражены, восстановить «последнюю рабочую конфигурацию» уже не получится.

Второй вариант — клипирование (пережимание) нервного ствола. Блокировка сигнала достигается за счет компрессии нервного ствола при помощи специальных клипс.

По своей эффективности метод не уступает радикальному разрушению нервов, зато в последующем оставляет хирургам некоторое пространство для «маневров» — при появлении нежелательных последствий можно удалить клипсу и восстановить нервную проводимость.

Симпатэктомия: стоимость

Теперь перейдем к финансовой стороне вопроса — сколько стоит эндоскопическая симпатэктомия? Цена изменяется в широких пределах, впрочем, когда дело касается медицинских услуг, подобное положение вещей вряд ли кого-то удивляет. Ценник в медицинском центре определяется множеством факторов, и далеко не всегда качество медицинской услуги является определяющим.

Стоимость симпатэктомии (говорим об эндоскопическом методе, ибо иные сегодня уже не применяются) стартует с отметки 1 500 долларов и достигает…. Как правило, верхняя граница располагается на уровне трех-четырех тысяч, но, как известно, любую вещь и услугу всегда можно найти и по более высокой цене.
Предостережения и противопоказания

Основным побочным эффектом является компенсаторный гипергидроз — состояние, при котором после операции резко усиливается потоотделение в иных областях, которые ранее не считались проблемными.

Однако следует иметь в виду, что стойкий компенсаторный гипергидроз имеет место лишь у 2% пациентов, а у большей части прооперированных он исчезает через определенный (это индивидуально) промежуток времени.

После операции симпатэктомия отзывы 95% пациентов характеризуют ее результаты как удовлетворительные, хорошие и даже отличные.

Обращаем внимание, что поясничная симпатэктомия при гипергидрозе стоп проводится крайне редко. Операция ведет к импотенции, а потому представители мужской половины планеты редко идут на столь отчаянный шаг. Однако следует заметить, что с медицинской точки зрения упомянутое выше осложнение не является серьезным противопоказанием.

Заключение

Симпатэктомию следует рассматривать как крайнюю меру в лечение гипергидроза, к которой прибегают при низкой эффективности прочих методов. Но это, что называется, «в теории».

А из жизненного опыта мы знаем, что при желании врачи могут быстро «нарисовать» показания даже для кесарева сечения, просто потому, что так хочет роженица, или потому, что у них заканчивается смена.

Так станут ли они отговаривать пациента от операции симпатэктомия, которая принесет клинике 3 тысячи долларов? Да и нужно ли это самому пациенту, ведь иные методы лечения в конечном итоге обходятся в еще более крупную сумму? Оставим эти вопросы открытыми….

healthport.ru

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

Источник: http://doctor.kz/health/news/2013/03/06/14711

Поясничная симпатэктомия

Кардиолог рядом с любой станцией метро

На нашем сайте вы можете найти клиники, оказывающие услугу поясничная симпатэктомия, а также информацию о стоимости услуги в клинике.

При выборе специалиста обратите внимание на отзывы: мы на нашем сайте публикуем только реальные отзывы людей, записавшихся к врачу через наш сервис. Цены указаны для ознакомления, окончательную стоимость услуги уточняйте в клинике.

или по телефону

8 (499) 519-31-07

Проводит диагностику и лечение аритмии, атеросклероза, гипертонии, пороков сердца, сердечной недостаточности, тромбофлебита, тахикардии и других заболеваний сердечнососудистой системы. Также проводит восстановительное лечение после инфаркта.

Поясничная симпатэктомия. Стоимость — 30000 руб.

Отзывы

Все прошло очень хорошо. Мне назначены новые процедуры. Доктор внимательный, добрый и отзывчивый человек. Она реагирует на жалобы пациента и все спокойно воспринимает.

Все отзывы →

или по телефону

8 (499) 519-31-07

Занимается диагностикоой и лечением общей терапевтической патологии, кардиологической патологии. Проводит ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, ХМЭКГ, суточное мониторирование АД.

Поясничная симпатэктомия. Стоимость — 30000 руб.

Отзывы

Прием прошел отлично! Врач очень приветливый и очень мобильный, она мне прописала хорошее лечение, которое помогает, сразу же поставила диагноз и назначила второй прием.

Все отзывы →

или по телефону

8 (499) 519-31-07

Проводит диагностику и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Владеет всеми методами функциональной диагностики: холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭКГ, стресс-тест, функция внешнего дыхания, электроэнцефалография.

Поясничная симпатэктомия. Стоимость — 30000 руб.

Отзывы

Вообще все понравилось, все корректно! Врач был внимателен, объяснял все походу что и как. Все было очень хорошо.

Все отзывы →

или по телефону

8 (499) 519-31-07

Занимается диагностикой и лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы. Автор 14 научных работ по лечению нестабильной стенокардии.

Поясничная симпатэктомия. Стоимость — 30000 руб.

Отзывы

Доктор с пониманием отнеся к моей проблеме, дал мне все рекомендации. Я всем довольна, спасибо большое доктору.

Все отзывы →

или по телефону

8 (499) 519-31-07

Проводит диагностику и лечение острых и хронических заболеваний терапевтического профиля, в том числе бронхита, ветрянки, гриппа, кори, краснухи, ОРЗ и ОРВИ, пищевого отравления, простуды, скарлатины и др. Автор более 50 научных работ, в т.ч. в области ведения пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями.

Поясничная симпатэктомия. Стоимость — 30000 руб.

Отзывы

Очень хороший врач! Внимательная, даже звонила, спрашивала, как я себя чувствую, как проходит лечение. Через несколько дней позвонила, узнавала о моем самочувствии. И дала свой номер телефона, чтобы я тоже могла ей задавать вопросы по ходу лечения. Очень внимательный доктор.

Все отзывы →

Кардиологи в округе ЦАО | САО | СВАО | ВАО | ЮВАО | ЮАО | ЮЗАО | ЗАО | СЗАО | ЗелАО

Вы сделали лучший выбор! Поделитесь этим с близкими в любимой социальной сети!

Источник: http://www.vsevrachizdes.ru/doctors/speciality/cardiologiya/service/poyasnichnaya-simpatektomiya/

Что такое симпатэктомия — операция, как проводится, симпатэктомия при гипергидрозе, виды, противопоказания

Содержание:

Симпатэктомия – это операция по клипирования или пересечению определенного участка симпатической нервной системы. Данная операция применяется при различных заболеваниях, в том числе и при гипергидрозе, то есть чрезмерном потоотделении.

Гипергидроз – повышенное потоотделение

Общие сведения о симпатэктомии. В начало

Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон. Это возможно благодаря варианту клипирования или рассечения симпатического нервного ствола.

Данная методика применяется не только с целью устранения гипергидроза. В 1921 году поясничная симпатэктомия была выполнена в лечении артериальной сосудистой недостаточности нижних конечностей.

С 1950-х годов хирургическое рассечение ствола нерва применяется для лечения гипергидроза самой разной локализации.

ВАЖНО: Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон.

Суть симпатэктомии В начало

Потовые железы, имеющиеся в теле, начинают активную выработку биологической жидкости только после получения определенного сигнала из симпатического отдела нервной системы. В момент прерывания пути передачи этого сигнала отмечается прекращение потоотделения.

Для достижения подобного эффекта можно рассматривать два варианта:

1. Инъекционное введение ботулинического токсина для лечения гипергидроза, при котором выполняется химическое блокирование передачи сигнала
2. Оперативная симпатэктомия, при которой выполняется рассечение нервных стволов хирургическим путем, либо осуществляется их хирургическая блокировка

Виды симпатэктомии В начало

В прошлом среди медицинских услуг классическая симпатэктомия имела высокий спрос, в ходе ее доступ к стволам нервов осуществлялся открытым способом с помощью крупных разрезов кожи. В настоящий момент симпатэктомия такого рода практически не применяется, так как современная медицина располагает менее инвазивными вариантами лечения различных недугов.

В наши дни оптимальным вариантом радикального устранения гипергидроза является эндоскопическая симпатэктомия, делающая возможным доступ к нервным стволам через малые разрезы.

Все манипуляции хирурга выполняются под визуальным контролем при помощи эндоскопа. Преимуществами данной методики является малоинвазивность и щадящий режим.

Другой момент, о котором должен знать любой человек – это варианты прерывания передачи нервного импульса:

1. Полное пересечение ствола нерва, или электрическая деструкция – разрушение при помощи влияния электрического тока. Преимуществом данного варианта является предсказуемость необходимого эффекта, а недостатком является то, что при выраженности побочных эффектов восстановить рабочую конфигурацию невозможно
2. Клипирование, или пережимание ствола нерва. Блокировка нервного сигнала достигается благодаря компрессии ствола нерва с помощью наложения специальных клипс

По эффективности методика ничем не уступает разрушению нервов, но в дальнейшем оставляет хирургу определенное маневренное пространство, оказывающееся полезным при появлении непредвиденных последствий для восстановления проводимости нервов.

ВАЖНО: Самый распространенный и весьма неприятный побочный эффект симпатэктомии – это развитие компенсаторного гипергидроза. К примеру, если операция проводилась, чтобы понизить потоотделение в подмышечной области, то после нее начинают заметно сильнее потеть ладони.

Показания и противопоказания к проведению В начало

Симпатэктомия показана в следующих случаях:

• Гипергидроз ладоней или подмышек
• Блашинг-синдром, или стрессовое покраснение лица. В случае если лицо краснеет из-за приема определенных медикаментов, менопаузы или по другим причинам, то симпатэктомия не поможет
• Болезнь Рейно
• Рефлекторная симпатическая дистрофия верхних конечностей

Также у симпатэктомии, как у любого серьезного хирургического вмешательства, есть ряд противопоказаний:

• Вторичный гипергидроз, то есть чрезмерная потливость, вызванная какими-либо другими заболеваниями. В этом случае нужно не ложиться под нож, а вплотную заняться именно лечением этих заболеваний
• Плеврит, эмфизема легких, туберкулез
• Сердечная или легочная недостаточность
• Поясничную симпатэктомию недопустимо делать, если ранее были проведены каке-либо операции в брюшной полостиЧто такое симпатэктомия

Осложнения после симпатэктомии В начало

Самый распространенный и весьма неприятный побочный эффект симпатэктомии – это развитие компенсаторного гипергидроза. К примеру, если операция проводилась, чтобы понизить потоотделение в подмышечной области, то после нее начинают заметно сильнее потеть ладони.

В 95% случаев данное осложнение постепенно проходит без вмешательства врача, однако длительность компенсаторного гипергидроза предсказать невозможно. Очень редко компенсаторный гипергидроз сохраняется насовсем. Его можно будет устранить, только если во время операции проводилось клипирование.

Достаточно снять клипсу – и компенсаторный гипергидроз исчезнет, однако вернется первоначальное состояние, ради которого и проводилось лечение.

Кроме компенсаторного гипергидроза для периода после симпатэктомии характерны и другие осложнения:

• Возможные кровотечения
• Попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс)
• Попадание крови в плевральную полость (гемотракс)
• Опущение века и сужение зрачков (синдром Горнера)
• Синдром Арлекина

Пневмотракс и кровотечения – это достаточно редкие осложнения, особенно если за процедурой вы обращались к настоящему профессионалу.

Синдром Горнера чаще всего возникает, если операция проводилась открытым способом – при эндоскопическом методе он почти не возникает.

Синдром Арлекина развивается, если процедура проведена не полностью, и проявляется в виде односторонней потливости или покраснения лица.

Еще одно редкое осложнение после процедуры – это густаторный гипергидроз, или пищевое потоотделение. В этом случае при приеме острой пищи у человека начинает потеть все лицо или его определенный участок.

Потоотделение при гипергидрозе

Отзывы в интернете об операции В начало

Симпатэктомия – не такая уж распространенная операция, однако кое-какая информация о ней все-таки есть. Мы собрали для вас несколько отзывов, чтобы вы знали, чего в целом ожидать.

Владимир Шатров, 25 лет: После операции практически исчезла потливость ладоней – правая перестала потеть совсем, стала сохнуть, левая теперь потеет в пределах нормы. Лицо потеет тоже ровно пополам, а тело потеет ниже сосков. В целом результат нормальный, хотя могло бы быть и лучше.

Ирина, 37 лет: Операция помогла на 7 лет, в течение этого времени ладони были

абсолютно сухие. Потом стала потеть по нарастающей, сейчас снова гипергидроз. Планирую повторную операцию, хотя врачи и не рекомендуют.

Марина Башлай, 23 года: Сделала две операции в одной, на руках и на стопах, потливость исчезла сразу же, швы не беспокоят. Отмечаю небольшой компенсаторный гипергидроз на спине и животе, но пока не прошло и полугода после операции, буду ждать.

Марат Махмутов, 30 лет: Операция навсегда решила проблему потения ладоней, появилась только потливость по всему телу, но вполне нормальная. Осталось всего два небольших шва подмышками, и руки немного сохнут, приходится пользоваться кремом. Но это все совсем небольшая цена за возможность спокойно прикасаться к любимым людям.

Гипергидрозом называют заболевание, характеризующееся чрезмерным потоотделением. Название болезни образовано от слов «гипер» и «гидро» и имеет … Читать далее >>

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Источник: https://www.biokrasota.ru/article5311/

Видеоэндоскопия при поясничной симпатэктомии

УДК 616-072.1:616.832.14

Л.Э. Гылыков, Б.Ч. Дамдинов, Б.А. Дониров

видЕоэндоскопия при поясничной симпАтэктомии

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

Результаты использованиявидеоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности, и. малой травматичности. Сокращается, длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается, вероятность осложнений.

Данное вмешательство является, предпочтительным, по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой, сопутствующей, патологией. Оно может, быть рекомендовано и. как самостоятельный, метод лечения, и.

как дополнение к реконструктивным, операциям, на сосудах ниже паховой складки.

Ключевые слова: видеоэндоскопия, поясничная симпатэктомия

videoendoscopy at lumbar sympathectomy

L.E. Gilikov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirov

Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude)

The results of using videoendoscopic lumbar sympathectomy testify to its high efficacy and low traumaticity. Duration of surgical intervention and postoperative rehabilitation, and also probability of complications are reduced.

This intervention is preferable in comparison with traditional surgeries especially in patients with severe concomitant diseases. It may be recommended, as an independent method, of treatment and. as an addition.

to reconstructive surgeries on vessels lower inguinal fold.

Key words: videoendoscopy, lumbar sympathectomy

введение

В последнее десятилетие в оперативной хирургии многих специальностей наблюдается все большее распространение эндоскопических операций [7, 8].

Это связано с совершенствованием эндоскопических хирургических методик, которые показали свое преимущество в разных областях, обеспечивая пациентам больший комфорт, лучшие результаты и даже снижение количества осложнений.

Однако в сосудистой хирургии, особенно при операциях на аорте, требующих, как правило, более свободного доступа, имеются некоторые опасения по поводу перехода на данный метод [11]. И все же одной из ниш для применения эндоскопических операций в ангиологии является выполнение видеоэндоскопических симпатэктомий.

Ганглионарная симпатэктомия — одно из наиболее известных и широко распространенных оперативных вмешательств для лечения больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей, внедренное Diez в 1924 году.

Считается, что ганглионарная симпатэктомия наиболее полно и длительно устраняет ангиоспазм [3], ликвидирует или в значительной степени уменьшает сопутствующие боли, таким образом воздействуя на основные патологические звенья облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий (ОЗМПА).

Эффективность десимпатизации повышается при ее сочетании с другими патогенетически обоснованными операциями [1, 2, 5].

Однако традиционные доступы к грудному и поясничному симпатическим стволам отличает высокая травматичность (необходимость торакотомии при грудной симпатэктомии, пересечение большой

группы мышц при выполнении внебрюшинного доступа при поясничной симпатэктомии).

Таким образом, изначально можно прогнозировать различные интра- и постоперационные осложнения: нагноение ран, пневмо- и гемоторакс, повреждения сосудов забрюшинного пространства, развитие стойкого пареза кишечника, забрюшинные гематомы, пересечение мочеточника и пр. Актуальность данной проблемы высока для лиц пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию.

Поэтому применение минимальной инвазивной хиругии, к каковой относится видеоэндоскопи-ческая симпатэктомия, может являться альтернативным способом оперативного лечения больных с ОЗМПА [4, 6, 9, 10].

материал и методы

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей в нашем отделении с 1996 года успешно применяется торакоскопическая грудная симпатэктомия. Учитывая значительный лечебный и экономический эффект от проведения этой операции, мы стали более активно проводить в жизнь тактику применения эндоскопических операций и на поясничном симпатическом стволе.

С 1999 года для всех пациентов, направляемых в наше отделение по поводу ОЗМПА нижних конечностей, рассматривалась возможность проведения эндоскопической поясничной симпатэктомии. Показаниями к операции являлось наличие у больных облитерирующего эндартериита и облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей с дистальным уровнем поражения.

При отборе

больных на операцию руководствовались следующими критериями: наличие дистального уровня поражения артерий нижних конечностей и положительная проба с вазодилататорами при проведении реовазографии.

Для объективизации степени нарушения кровоснабжения нижних конечностей использовали реовазографию и ультразвуковую допплерометрию сосудов, при необходимости выполнялось рентгенконтрастное исследование сосудов.

Степень ишемии нижних конечностей определяли по классификации Фонтена в модификации А.В. Покровского. Пациентам, удовлетворявшим критериям отбора, предлагалось проведение эндоскопической операции. После получения объяснения пациенты давали информированное согласие.

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия выполнялась на эндоскопических аппаратах фирм «Richard Wolf», «Karl Shtorz».

ТЕХНИКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэк-томия выполнялась под общим наркозом в положении больного на здоровом боку с использованием валика. В поясничной области по средней подмышечной линии с помощью 10-миллиметрового торакопорта с оптикой под контролем глаза создавалась полость в забрюшинном пространстве под давлением газа до 15 мм рт. ст.

В сформированную полость по передней подмышечной линии вводились два 5-миллиметровых торакопорта и далее с помощью обычных зажимов тупым путем осуществлялся доступ по направлению к позвоночнику и, соответственно, к поясничным симпатическим ганглиям.

Ганглии на уровне L2 — L4 выделялись и отсекались, после чего проводилась проверка гемостаза с последующим удалением газа, извлечением инструментов и наложением кожных швов.

За период 1999 — 2003 гг. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ выполнено более 20 видеоэндоскопи-ческих поясничных симпатэктомий больным с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. Нами исследовано 11 последних больных, оперированных по данной методике, причем двум из них — с обеих сторон (1-я группа).

Для сравнения была взята группа пациентов, оперированных в этот же период по традиционной открытой методике общим количеством 20 человек (2-я группа). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 53 (46 — 60) года, средний возраст пациентов 2-й группы составил 54,5 (41 —65) года, то есть достоверной разницы в возрасте не выявлено (р = 0,74).

Пациенты обеих сравниваемых групп имели ишемию 11Б степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Продолжительность времени вмешательства при открытом способе поясничной симпатэктомии составляла 45 (35 — 50) минут. После внедрения видеоэндоскопического метода поясничной симпа-тэктомии продолжительность операции составила

35 (20 — 45) минут, но эти различия недостоверны (р = 0,12).

При проведении оперативного вмешательства в 1-й группе зафиксировано два осложнения — пнев-моперитонеум, который в дальнейшем был устранен эндоскопическим путем, и парез кишечника, возникший после двусторонней десимпатизации.

В остальных случаях послеоперационное наблюдение показало значительное снижение болей, связанных с операцией, адекватное восстановление кишечного транзита, быстрое общее восстановление.

Во 2-й группе зафиксировано 6 осложнений, из которых было 1 нагноение послеоперационной раны, 4 послеоперационных пареза кишечника, 1 гематома и 1 кровотечение. Однако значимых различий по наличию осложнений в 1-й и 2-й сравниваемых группах не выявлено (р = 0,25).

Благодаря малой травматичности видеоэндо-скопической операции, больные уже на вторые сутки могли свободно передвигаться и продолжать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 4 (4 — 4) дня, во 2-й группе — 10 (8—14) дней.

Разница оказалась статистически достоверной (р = 0,000007), что доказывает выраженный экономический эффект от проведения видеоэндо-скопических симпатэктомий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Видеоэндоскопические манипуляции в забрю-шинном пространстве по понятным причинам сопровождаются значительными техническими сложностями. Для профилактики осложнений во время и после операции большое значение имеет четкая визуализация основных анатомических структур.

Для снижения риска травмы магистральных сосудов, а также париетальной брюшины и мочеточника при поясничной симпатэктомии необходимо соблюдать осторожность при создании полости в забрюшин-ном пространстве и мобилизации симпатического ствола, а также обеспечивать полную визуализацию рабочей части эндоскопических инструментов при проведении электрокоагуляции, исключив возможность контакта с прилегающими органами. Поэтому большое значение имеют квалификация и опыт оперирующего эндоскопического хирурга.

Непосредственные результаты поясничной эндоскопической симпатэктомии очень обнадеживающие. Практически у всех больных с ОЗМПА в послеоперационном периоде отмечается отчетливая положительная динамика, проявляющаяся в увеличении кожной температуры, исчезновении дисгидроза, изменении кожной окраски.

Это доказывает ее высокую эффективность, сравнимую с таковой при традиционном доступе. Кроме того, после эндоскопической поясничной симпатэктомии могут быть успешно выполнены реконструктивные операции на артериях ниже паховой складки с восстановлением магистрального кровотока.

Несомненно, что все больные после десимпатизации должны находиться под длительным регулярным наблюдением с проведением противорецидивных

курсов медикаментозного лечения. От этих факторов в значительной степени зависят характер течения и прогноз облитерирующих заболеваний артерий, а также своевременный и адекватный выбор тактики лечения.

Таким образом, результаты использования ви-деоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности и малой травматичности.

Сокращается длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается вероятность осложнений. Данное вмешательство является предпочтительным по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Оно может быть рекомендовано и как самостоятельный метод лечения, и как дополнение к реконструктивным операциям на сосудах ниже паховой складки.

Хорошие непосредственные и в большинстве случаев отдаленные результаты являются основанием для более широкого использования этих операций в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей разной этиологии.

литература

1. Гаибов A^. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей У К.К. Гаибов, Д.Д. Султанов, М.Ш. Бахрудзинов УУ Aнгиология и сосудистая хирургия. — 2001. — Т. 7, № 1. — С. 70 — 74.

2. Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов (история, проблемы, перспективы) У Е.П. Кохан, В.Е. Кохан, О.В. Пин-чук. — М., 1997. — 125 с.

Сведения об авторах:

3. Кохан Е.П. Удаление внутригрудных симпатических ганглиев в лечении болезни Рейно У Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, A^. Фоменко УУ Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 3 — 5.

4. Опыт проведения 50 видеоэндоскопических симпатэктомий У Н.Т. Чемодуров [и др.] УУ Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 2. — С. 72.

5. Савельев В.С. Критическая ишемия нижних конечностей У В.С. Савельев, В.М. Кошкин. — М. : Медицина, 1997. — 160 с.

6. Шаповальянц С.Г. Видеоэндоскопический метод поясничной симпатэктомии У С.Г. Шапова-льянц, Т.Г. Кипиани, И.С. Aбрамов УУ Эндоскопическая хирургия. — 1999.— № 5. — С. 11 — 14.

7. Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия У Г.М. Рутенбург [и др.] УУ Эндоскопическая хирургия. — 2000. — № 2. — С. 59.

8. A 5-year experience with totally laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease У L. Barbera [et al.] УУ Angiology and Vascular Surgery. — 2002. — Vol. 8, N 1. — P. 57 — 66.

9. Experimental retroperitoneoscopic lumbar sympatectomy У B. Marty [et al.] Vasa. — 1997. — Vol. 23, N 4. — P. 345 — 348.

10. Laparoscopic transperitoneal lumbar sympa-tectomy: a new approach У S. Wattanasirichaigoon [et al.] J. Med. Assoc Thai. — 1997. — Vol. 80, N 5. — P. 275 — 281.

11. Sarradon P. Videoendoscopic retroperitoneal approach for aotro-iliac surgery (arava — anterior retroperitoneal approach video assistance) У P. Sar-radon Ang. and Vasc. Surg. — 2002. — Vol. 8, N 2. — Р. 78—80

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/videoendoskopiya-pri-poyasnichnoy-simpatektomii

Прогнозирование эффективности поясничной симпатэктомии у больных с хронической ишемией нижних конечностей

Попов В.А., Авалиани В.М., Попова Н.В.

Введение. После длительной дискуссии и разработанных показаний к операции поясничная симпатэктомия с успехом применяется при лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей [1, 3, 4, 5, 11].

В отношении показаний к этой операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей до сих пор нет четких критериев, и, прежде всего потому, что она является основным показанием к сосудистым реконструкциям, производимым ниже пупартовой связки [3, 7, 8].

Известны способы прогнозирования эффекта поясничной десимпатизации у больных при всех уровнях поражения артериального русла нижних конечностей путем реовазографии [3], радиоизотопной индикации тканевого кровотока [3], стопной эргометрии [3], лазерной доплеровской флоуметрии [4], полярографии [7], ангиографии [3, 10].

Указанные методы изучения состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях микроциркуляторного русла, необходимого условия эффективности поясничной десимпатизации, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы в развитии ишемического синдрома нижних конечностей.

Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным для анализа является сердечный ритм [2].

Как известно, западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма (ВСР) как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [14, 15].

На наш взгляд такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных – с хронической ишемией нижних конечностей.

Изменения теплового рельефа в области нижних конечностей в виде гипотермии в дистальных отделах (стопы, пальцы), выявляемые тепловидением у больных с хронической ишемией ног, отражают характер и степень нарушений периферического кровотока, что подтверждается инструментально-клиническими данными и динамикой их в ходе лечения [1, 9, 11].

Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [1, 11, 12].

Поэтому особый интерес вызывает выявление возможностей тепловизионного метода при данной патологии.

Целью настоящего исследования является упрощение и расширение функциональных возможностей оценки эффективности поясничной симпатэктомии у больных хронической ишемией нижних конечностей.

Материалы и методы исследования. Компьютерная модификация тепловизора «БТВ-3 ЭВМ» (тепловизионная камера, видеоконтрольное устройство сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее серотональную и цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой к температурной шкале [12].

Исследование осуществляли с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» модели «ВК-1,4» (в дальнейшем — комплекс).

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных для каждого обследованного позволяет формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма [2, 12].

На основании вариационной пульсометрии определяется ряд производных показателей, среди которых наиболее употребителен индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [2].

По данным спектрального анализа сердечного ритма вычисляется индекс централизации — ИЦ (IС), который отражает степень преобладания недыхательных составляющих синусовой аритмии над дыхательным.

Фактически — это количественная характеристика соотношений между центральным и автономным контурами регуляции сердечного ритма IC-[(VLF+LF)/HF] [2].

При обследовании больных с хронической ишемией нижних конечностей возникает необходимость детального изучения состояния периферического кровообращения, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- микроциркуляции.

Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол.

Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилататоров) антиишемическому действию [11-13].

Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что вопрос о прогнозировании эффекта хирургической десимпатизации далек от окончательного решения.

Это объясняется в том числе и тем, что, например, при критической ишемии нижних конечностей состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилятацией, вследствие гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена.

Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволит, в том числе и наглядно [9], диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом, могут иметь прогностическое значение.

Целесообразность поясничной десимпатизации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей со IIА, IIБ, III стадиями ишемии по классификации Покровского А.В.

[10] определялась по повышению температуры кожи пальцев стоп не менее 1°С пораженной конечности при активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, по уменьшению индекса напряжения регуляторных систем (ИН) не менее чем в 1,5 раза, и при преобладании парасимпатической регуляции по увеличению индекса централизации (ИЦ) не менее чем в 1,8 раза после приема 0,5мг нитроглицерина сублингвально. Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6 и электронных таблиц «Excel». Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице с учетом состояния вегетативной нервной системы и тепловизионной нитроглицериновой пробы [6].

Результаты исследования. Обследовано 72 пациента с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в возрасте от 42 до 76 лет (68 мужчин, 4 женщины): у 15 больных была II А стадия, у 29 — II Б стадия и у 28 — III стадия заболевания.

Результаты наших исследований, основанные на одновременном тепловизионном исследовании нижних конечностей и математической обработки динамического ряда R-R интервалов ЭКГ, регистрируемых в 1-м стандартном отведении в течение 5 минут в динамике нитроглицериновой пробы представлены в табл. 1.

Наш метод проведения тепловизионных исследований у больных облитерирующими заболеваниями аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного и берцового сегментов свидетельствует, что зависимость термографической картины связана с локализацией, распространенностью патологического процесса, симметричностью поражения, степенью окклюзии сосуда, состоянием магистрального и коллатерального кровотока в нижних конечностях. В случаях односторонних окклюзий подвздошных артерий (14,2%) на термограммах определяется подавление излучения на голени. Однако, при окклюзионном поражении брюшного отдела аорты 9,6% и обеих подвздошных артерий термоасимметрии не наблюдается. Отмечается понижение инфракрасного излучения в области стопы и пальцев. При окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале, а в наших наблюдениях таких больных было большинство – 38,9%, тепловидение позволяет выявить повышение температуры кожи на 1°С и более нижней трети и средней трети бедра пораженной конечности по сравнению с симметричными участками здорового бедра [11]. Этот тепловизионный признак ангиографически обусловлен включением коллатеральных путей притока артериальной крови через концевые ветви артерии бедра, хорошо развитые мышечные ветви бедренной артерии и коленной суставной артериальной сети [11].

Таблица 1. Показатели инструментальных методов исследования в динамике нитроглицериновой пробы у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей при прогнозировании результатов поясничной симпатэктомии

Итак, у больных с окклюзионным процессом сосудов ног, оценка состояния периферического кровообращения которых производится инфракрасной термографией, установлено, что термограммы характеризуются понижением температуры над дистальными участками пораженной конечности (голени, стопы) и если после нитроглицериновой пробы (0,5 мг сублингвально) наблюдается сосудорасширяющая реакция, проявляющаяся в повышении температуры дистальных отделов пораженной конечности, что являлось показанием к поясничной симпатэктомии. По данным инфракрасной термографии достоверно (р

Источник: http://vrach-aspirant.ru/articles/surgery/13170/