Синдром гиппеля-линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау — аутосомно-доминантная генная патология, обуславливающая развитие в организме целого ряда полиморфных опухолей. Наиболее часто это ангиомы сетчатки, гемангиобластомы ЦНС, феохромоцитомы, новообразования почек и поджелудочной железы.

Иногда проявлением заболевания выступает единичный опухолевый процесс. Диагноз верифицируется после неврологического и офтальмологического обследований, проведения КТ или МРТ головного мозга и позвоночника, УЗИ или КТ почек, поджелудочной железы, надпочечников, генетической диагностики.

Лечение состоит в раннем выявлении и удалении появляющихся опухолевых образований.

Болезнь встречается с частотой 1 случай на 36 тыс. чел. Отличается большим полиморфизмом и различной локализацией возникающих опухолей. Наиболее распространенным признаком является ретинальный ангиоматоз, который сопровождает до 75% случаев заболевания. Зачастую он выступает диагностическим маркером данной патологии.

Гемангиобластомы мозжечка по различным данным наблюдаются в 35-70% случаев, новообразования и кисты почек — у 25% больных, поражение поджелудочной железы — у 24%, феохромоцитома — у 7%.

По причине большой вариабельности новообразований пациенты, имеющие болезнь Гиппеля-Линдау, нуждаются в совместной курации специалистов в области офтальмологии, неврологии, онкологии, урологии, гастроэнтерологии, эндокринологии.

Причины болезни Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау является генной патологией. Примерно в 80% случаев она наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью гена.

Еще в 20% случаев болезнь Гиппеля-Линдау возникает вследствие новых мутаций.

Аберрации затрагивают расположенный в 3-ей хромосоме участок р25-26, а именно ген VHL, который играет роль супрессора, подавляющего рост новообразований. На сегодняшний день известно около 140 мутаций данного гена.

В результате недостаточной онкосупрессии происходит рост новообразований, преимущественно ангиоретикулом и гемангиобластом.

Опухоли поражают мозжечок и сетчатку глаза, реже отмечаются внутримозговые опухоли полушарий, новообразования подкорковых структур и продолговатого мозга, еще реже — опухоли спинного мозга и периферических нервов.

Из-за неполной проявленности генетических аберраций у некоторых пациентов может наблюдаться лишь один клинический признак болезни.

В соответствии с классификацией, болезнь Гиппеля-Линдау имеет 2 типа: без феохромоцитомы и с ее наличием. Второй тип подразделяется на варианты: 2А — с низким риском развития аденокарциномы почки, 2В — с высоким риском карциномы, 2С — наблюдается только феохромоцитома. При всех вариантах заболевания, кроме 2С, возможно наличие гемангиобластом ЦНС и ангиом сетчатки.

Дебют неврологических проявлений обычно приходится на 3-4-е десятилетия жизни. В детском возрасте болезнь Гиппеля-Линдау отличается появлением неврологической симптоматики на фоне уже существующих зрительных расстройств. В ряде случаев заболевание у детей манифестирует субарахноидальным кровоизлиянием.

Поражение ЦНС. Наиболее часто источником первичных симптомов выступают церебеллярные кисты (кисты мозжечка). Они манифестируют общемозговыми симптомами (диффузными головными болями, тошнотой без связи с приемом пищи, рвотой, шумом в ушах), обусловленными повышением внутричерепного давления.

К первым признакам также относятся эпиприступы, они могут быть генерализованными либо фокальными. Со временем проявляются признаки поражения мозжечка, формирующие симптомокомплекс мозжечковой атаксии: статическая и динамическая дискоординация, адиадохокинез, гиперметрия и асинергия, интенционный тремор, миодистония.

По мере роста церебеллярного новообразования возникает смещение и сдавление мозгового ствола, сопровождающееся стволовыми симптомами, в первую очередь, расстройством глотания, диплопией, дизартрией. Спинальные опухоли (чаще ангиоретикуломы) проявляются корешковыми синдромами, выпадением глубоких видов чувствительности, отсутствием сухожильных рефлексов.

В 80% случаев спинальной патологии отмечается клиника, сходная с сирингомиелией. Возможна картина полного поражения поперечника спинного мозга.

Поражение глаз на ранних стадиях диагностируются лишь при офтальмоскопии. После 8 лет появляются жалобы на туманность изображения и его искажение (метаморфопсии).

У половины пациентов выявляется поражение обоих глаз. Увеличивающиеся со временем ангиомы сетчатки приводят к расстройству кровообращения в ее сосудах, ишемии и кистозной дегенерации.

В поздней стадии возможны увеит, катаракта, отслойка сетчатки, глаукома, гемофтальм.

Поражение почек в 60-90% случаев представлено кистами, в 45% случаев — ренальноклеточной карциномой. Как правило, почечная карцинома клинически дебютирует в возрасте от 40 до 50 лет у больных, которые ранее уже лечились по поводу новообразований.

В половине случаев на момент диагностирования карциномы выявляются ее метастазы. Сочетание поликистоза почек с ангиоматозом сетчатки более характерно, чем его комбинация с церебральными ангиомами. У 35% пациентов, имеющих болезнь Гиппеля-Линдау, поликистоз диагностируется посмертно.

В детском возрасте при семейном типе заболевания поликистоз почек зачастую является его единственным проявлением.

Феохромоцитома почти в половине случаев имеет двусторонний характер. Может выступать единственным клиническим проявлением болезни. В сочетании с почечной карциномой наблюдается довольно редко.

Поражение поджелудочной железы от 30 до 72% составляют ее кисты. Кисты поджелудочной железы носят доброкачественный характер и редко приводят к клинически значимой ферментативной недостаточности панкреас. Хотя известны случаи полного замещения кистой нормальных тканей железы с развитием сахарного диабета.

Полная верификация диагноза осуществляется коллегиально неврологом, офтальмологом и генетиком при участии других врачей: онколога, эндокринолога, уролога, гастроэнтеролога.

На начальном этапе проводят полный неврологический и офтальмологический осмотр. С целью выявления церебеллярных образований назначают КТ или МРТ головного мозга.

Для обнаружения опухолей другой локализации необходимо УЗИ или КТ почек, УЗИ поджелудочной железы или ее МРТ, МРТ позвоночника, КТ надпочечников. Проводится анализ уровня катехоламинов и ферментов поджелудочной железы.

ДНК-диагностика направлена на выявление мутаций в VHL-гене.

Предполагать и исключать болезнь Гиппеля-Линдау следует в каждом случае выявления ангиоматоза сетчатки в ходе офтальмоскопии, особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза. В начальной стадии офтальмоскопия может определять одиночную ангиому сетчатки с дилатацией питающих ее сосудов, впоследствии ангиомы становятся множественными, характерны аневризмы и змееобразная извитость сосудов.

Диагностировать самые ранние изменения сосудов сетчатки и стертые формы позволяет флюоресцентная ангиография сетчатки. С ее помощью можно дифференцировать изменения сетчатки, сопровождающие болезнь Гиппеля-Линдау, от другой офтальмологической патологии: ретинопатий, ритинита, ретинобластомы, нейропатии зрительного нерва и пр. Уточнение диагноза возможно при помощи лазерной томографии сетчатки.

Лечение и прогноз болезни Гиппеля-Линдау

Сегодня болезнь Гиппеля-Линдау имеет лишь симптоматическое лечение. Оно направлено на ликвидацию возникающих опухолевых образований. Для как можно более раннего выявления опухолей рекомендовано наблюдение и ежегодное обследование пациентов.

Ранние стадии ангиоматоза сетчатки являются показанием к фокусной лучевой терапии, однако через год после ее проведения может возникнуть радиационная ретинопатия.

В отношении ангиом небольшого размера возможна лазерная коагуляция, диатермокоагуляция, при больших образованиях — транссклеральная криопексия.

Если болезнь Гиппеля-Линдау сопровождается новообразованиями ЦНС, необходима консультация нейрохирурга.

Возможно хирургическое удаление опухоли мозжечка, полушарий мозга, зрительного нерва. Описаны случаи применения стереотаксической хирургии. При диагностировании почечной карциномы производится частичная нефрэктомия, при выявлении феохромоцитомы — ее удаление. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований поджелудочной железы показано при увеличении их размеров свыше 2-3 см.

Без проведения лечения заболевание приводит к слепоте вследствие прогрессирующего ангиоматоза сетчатки и к летальному исходу вследствие развития опухолей церебральной и соматической локализации.

При наблюдении и лечении пациенты доживают в среднем до 40-50-летнего возраста. Половина летальных исходов обусловлена гемангиобластомами ЦНС.

На ранних стадиях радикальное удаление этих опухолей удается у большинства больных, однако новообразования склонны рецидивировать в среднем через 6 лет после их удаления.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/Von-Hippel-Lindau

Болезнь Гиппеля-Линдау — когда опухоли съедают организм

Болезнь Гиппеля-Линдау относится к категории сложных наследственных заболеваний.

Для этого нарушения характерно образование множественных опухолей различных органов.

Чтобы минимизировать негативное влияние данного недуга на организм человека, очень важно своевременно обратиться к врачу.

Благодаря ранней диагностике и своевременному лечению можно контролировать течение болезни.

Описание болезни

Под данным термином понимают нарушение наследственного характера, которое сопровождается чрезмерным ростом капилляров и появлением большого количества опухолей.

К ним относят:

• гемангиобластомы – опухолевые образования нервной системы, которые локализуются в сетчатке глаз и мозжечке;
• ангиомы – сосудистые образования в спинном мозге;
• кисты – полостные образования, которые внутри наполнены жидкостью, они могут формироваться в почках, печени, яичках, поджелудочной железе;
• феохромоцитомы – опухолевые образования, состоящие из мозгового слоя надпочечников.

Механизм развития болезни

Синдром Гиппеля Линдау передается по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что если один из родителей обладает дефектным геном, риск развития болезни у ребенка составляет 50 %.

Этот синдром появляется у людей разного возраста и имеет различные проявления даже у ближайших родственников.

Примерно 90 % людей с этим заболеванием к 65 годам обнаруживают у себя минимум один симптомов.

Пока не были разработаны методы ранней диагностики, пациенты обычно не доживали до пятидесятилетнего возраста.

В последние годы прогноз болезни заметно улучшился, поскольку существуют способы раннего выявления патологии и новые технологии ее лечения.

Характерные симптомы

Для болезни Гиппеля Линдау характерно достаточно много симптомов.

Так, нарушения в работе мозжечка имеют такие проявления:

• шаткость походки – во время ходьбы человек может раскачиваться в разные стороны;
• нарушение координации движений – человек промахивается при выполнении точных движений;
• тремор – наблюдается дрожание конечностей;
• нистагм – развиваются ритмичные колебания глазных яблок в стороны, причем для них характерна достаточнобольшая амплитуда размаха.

Также для этого заболевания характерно повышение внутричерепного давления, которое связано с нарушением оттока ликвора из мозга.

Это состояние характеризуется следующими проявлениями:

• головная боль, которая имеет разлитой характер;
• тошнота и рвота;
• повышенная утомляемость и слабость.

Заболевание сопровождается развитием опухолевых образований в различных органах и системах. Этот процесс обычно сопровождается следующими проявлениями:

• учащение сердцебиения и приступы жара в теле – характерны для опухолевого образования в мозговом слое надпочечника;
• отечность рук, ног, лица, появление крови в моче – наблюдается при патологических процессах в почках;
• бесплодие и болевые ощущения в яичках – характерны для опухолей яичек;
• диарея, ощущение сухости в ротовой полости и постоянная жажда – наблюдается при опухоли поджелудочной железы;
• снижение остроты зрения или полная его потеря – сопровождает появление сосудистой опухоли сетчатки.

Процесс развития — стремительно и необратимо

Существует несколько стадий развития данного заболеваний:

1. Доклиническая. Для нее характерны начальные скопления капилляров и небольшое их расширение.
2. Классическая. На этом этапе формируются типичные ангиомы сетчатки.
3. Экссудативная. Для нее характерна высокая проницаемость стенок ангиоматозных узлов.
4. На четвертом этапе происходит отслойка сетчатки, причем она может иметь тракционный или экссудативный характер.
5. Терминальная. На этой стадии развивается глаукома, увеит, фтизис глазного яблока.

Если начать лечение болезни Гиппеле Линдау на раннем этапе, можно добиться достаточно эффективных результатов. Кроме того, благодаря своевременной терапии удается минимизировать угрозу развития осложнений.

Для болезни Гиппеля-Линдау является характерным интенционный тремор. Какие заболевания еще сопровождает этот симптом.

Астроцитома головного мозга — серьезная опухоль, которая может привести к летальному исходу. Какие методы удаления образования существуют?

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен проанализировать жалобы пациента и изучить историю болезни.

Специалиста будет интересовать такая информация:

• когда возникли головные боли, ухудшение остроты зрения, шаткость походки;
• имеются ли у ближайших родственников аналогичные симптомы;
• есть ли у членов семьи онкологические заболевания.

Затем проводится неврологический осмотр, во время которого нужно оценить работу мозжечка. Для этого определяют наличие шаткости походки и проблем с координацией движений.

Следующим этапом диагностики является осмотр глазного дна, который позволит выявить опухолевые образования сетчатки и симптомы внутричерепного давления – они заключаются в бледности и размытости границ диска зрительного нерва.

Большую диагностическую ценность имеет также анализ крови. При развитии опухоли в поджелудочной железе данное исследование отобразит увеличение объема глюкозы в крови.

Если у человека наблюдается феохромоцитома, в крови повышается уровень катехоламинов – именно эти вещества синтезируются мозговым веществом.

Помимо этого, диагностика болезни должна включать такие исследования:

1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. При помощи данных процедур можно оценить строение мозга и выявить опухолевые образования в мозжечке. Помимо этого, удается обнаружить симптомы повышения внутричерепного давления.
2. Ультразвуковое исследование. Обычно исследуют органы, которые могут быть поражены данным недугом, – почки, печень, поджелудочную железу, яички.
3. Исследование генеалогического дерева. Данная процедура заключается в подробной беседе с пациентом и его родственниками. Врач должен получить информацию относительно наличия таких жалоб у близких родственников.
4. Консультация узких специалистов. При подозрении на болезнь Гиппеля-Линдау человека направляют к генетику, офтальмологу, нейрохирургу.

Методы лечения

Пока опухолевые образования имеют небольшие размеры и не связаны ни с какими симптомами, их не удаляют.

Иссечение гемангиобластомы проводится в том случае, если опухоль имеет четкие признаки и является операбельной.

При размерах образования менее 3 см может применяться лучевая терапия. Если опухоль локализуется в сетчатке глаза, нужно немедленно проводить лазерную коагуляцию или криотерапию.

При хирургическом лечении болезни нужно учитывать, что опухоли обычно имеют множественный характер. В любое время могут появиться новые образования, поэтому полностью вылечить пациента оперативным путем невозможно.

Осторожно, видео операции! Кликните, чтобы открыть

Пациенты с этим заболеванием должны находиться под постоянным врачебным контролем, который заключается в проведении магнитно-резонансной томографии головы и спинного мозга.

На основании результатов этого исследования врач принимает решение относительно необходимости удаленияконкретных опухолей.

В качестве дополнительных средств могут использоваться лекарственные препараты.

При болезни Гиппеля-Линдау часто применяют ноотропы – средства для улучшения работы головного мозга. При повышении объема глюкозы в крови показано использование сахароснижающих препаратов.

Осложнений не избежать

Это достаточно серьезное нарушение может спровоцировать такие последствия:

• полная потеря зрения – связана с увеличением размеров опухоли и отслоением сетчатки;
• смерть – при сдавливании жизненно важных органов может произойти остановка дыхания и кровообращения.

Прогноз

Прогноз при этом заболевании является достаточно неблагоприятным. Разрыв ангиом и аневризм может спровоцировать кровоизлияние в мозг и другие органы, что приведет к летальному исходу.

В среднем продолжительность жизни с цереброретинальным антиоматозом составляет 40±9 лет. Самой частой причиной смерти при этом заболевании является церебеллярная гемангиобластома.

Профилактики нет — помогут только молитвы

Профилактика данного заболевания невозможна, поскольку оно носит наследственный характер.

Людям, которые страдают этим недугом и планируют рождение ребенка, нужно обратиться к генетику. Благодаря специальному обследованию удастся оценить вероятность развития этой болезни у ребенка.

Болезнь Гиппеля-Линдау – крайне серьезное нарушение наследственного характера, которое сопровождается образованием множественных опухолей.

Чтобы избежать опасных последствий для здоровья, очень важно обратиться к врачу на раннем этапе развития болезни и постоянно держать течение патологии под контролем.

Читайте ещё

Источник: http://NeuroDoc.ru/bolezni/opuholi/bolezn-gippelya-lindau.html

Болезнь Гиппеля-Линдау — причины, симптомы, диагностика и лечение

Заболевание, о котором пойдет речь далее в статье, принято относить к группе сложных наследственных патологий. Его основной характерной чертой является образование в организме множественных опухолей, происходящих из тканей различных органов. От того, какой орган будет поражен сильнее, зависит, как проявляется синдром Гиппеля-Линдау.

Однако известен случай, касающийся восьми пациентов, происходящих из одной семьи, когда единственным симптомом патологии был поликистоз почек. Диагноз в данном случае был установлен при помощи идентификации генетического дефекта (мутации).

Болезнь Гиппеля-Линдау отнесена к редким патологиям, а частота ее встречаемости – один случай на 36 000 новорожденных.

В основе болезни Гиппеля-Линдау лежит генерализованное нарушение наследственного характера, характеризующееся избыточным разрастанием ткани капилляров и появлением в результате большого количества опухолевых новообразований.

Заболевание передается следующему поколению по аутосомно-доминантному типу, то есть при наличии гена, кодирующего патологию, у одного из родителей, вероятность заболеваемости потомка составляет 50 %.

Дефект (мутация) приводит к подавлению гена, являющегося супрессором опухолевого роста.

Основные проявления синдрома Гиппеля-Линдау — опухоли гипофиза, мозжечка, спинного мозга, сетчатки, внутренних органов. Перечислим возможные новообразования:

• Гемангиобластомы – имеют локализацию в мозжечке или сетчатке глаза; происходят из нервной ткани. Новообразования ЦНС имеют частоту появления у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау по меньшей мере 60%. Средний возраст больных, у которых обнаружена данная разновидность опухоли центральной нервной системы, 42 года.
• Ангиомы – новообразования сосудистого происхождения, имеющие локализацию в спинном мозге.
• Кисты. Это новообразования, имеющие внутри полость, заполненную жидкостью. Такие элементы могут образовываться в печени, почках, яичках и поджелудочной железе. В частности, кисты почек и поджелудочной железы встречаются в 33-54 % случаев.
• Феохромоцитома – опухоль, происходящая из клеток мозгового вещества надпочечников. Частота встречаемости – около 7 % заболевших. Средний возраст пациентов с феохромоцитомой — около 25 лет.

• Клеточная карцинома. В частности, средний возраст заболевших с данной опухолью — 43 года.
• У мужчин при болезни Гиппеля-Линдау могут развиваться новообразования доброкачественного характера в области яичек (например, папиллярная цистаденома).
• У женщин встречается опухолевое поражение связок матки.

Диагноз «болезнь фон Гиппеля-Линдау» может быть поставлен в случае обнаружения хотя бы одного из представленных в приведенном далее перечне симптомов. Но это возможно при условии наличия в анамнезе как минимум у одного из членов семьи пациента гемангиобластомы центральной нервной системы, гемангиобластомы сетчатки, кистозных образований почек или аденокарциномы:

• гемангиобластома, имеющая локализацию в ткани мозжечка, а также в других отделах центральной нервной системы;
• гемангиобластома спинного мозга;
• гемангиобластома с локализацией в костном мозге;
• гемангиобластома на сетчатке глаза;
• кистозное поражение ткани почек;
• почечная аденокарцинома;
• кистозные образования поджелудочной железы;
• цистаденокарцинома;
• феохромоцитома;
• аденома эпидидимальная.

Следует отметить, что врачебные специальности, представители которых занимаются проблемой синдрома Гиппеля-Линдау – неврология, офтальмология, урология, терапия.

Наиболее часто регистрируемыми проявлениями синдрома фон Гиппеля-Линдау является развитие гемангиобластомы мозжечка, спинного мозга или сетчатки. Развившаяся на мозжечке опухоль имеет следующие проявления:

• Головные боли распирающего характера.
• Тошнота, рвота.
• Неуверенность при ходьбе, вследствие нарушений координации.
• Головокружение.
• Нарушения сознания (характерно для более поздних стадий патологии).

При локализации гемангиобластомы в спинном мозге, основными клиническими симптомами являются снижение чувствительности, парезы и параличи, нарушения процессов мочеиспускания и дефекации. Болевой синдром отмечается лишь изредка.

Данную разновидность опухоли относят к медленно прогрессирующим. А наиболее информативным для диагностики и контроля методом обследования признается магнитно-резонансная томография (МРТ), усиленная контрастированием исследуемого участка.

Единственным действенным способом лечения гемангиобластомы мозжечка на сегодняшний день является ее хирургическое удаление. Применение лучевого и медикаментозного методов убедительного положительного результата не показали.

После микрохирургического удаления гемангиобластома, как правило, не рецидивирует, однако могут появляться другие новообразования. При хирургическом лечении данной опухоли необходимо учитывать ее множественность, что характерно для болезни Гиппеля-Линдау.

Для офтальмологической локализации патологического процесса характерной чертой является триада признаков:

• наличие ангиомы;
• вазодилатация на глазном дне;
• наличие субретинальной экссудации (скопление жидкости — продукта воспаления – под роговицей), что может стать причиной развития экссудативной отслойки сетчатки на продвинутой стадии заболевания.

Для начальных этапов болезни типично понижение пигментации на глазном дне, повышенная извитость кровеносных сосудов. При надавливании на глазное яблоко отмечается пульсация и артерий, и вен.

На более поздних этапах вазодилатация и извитость сосудов прогрессируют, возможно образование аневризм и ангиом, имеющих характерный вид округлых клубочков – это специфический признак болезни Гиппеля-Линдау.

При поражении надпочечников, болезнь Гиппеля-Линдау проявляется образованием феохромоцитомы. Это новообразование, происходящее из вещества мозгового слоя надпочечников, имеет, как правило, доброкачественный характер. Диагностируется в большинстве случаев в возрасте около 30 лет и характеризуется двусторонностью, множественностью узлов и способностью переходить на ткани, расположенные рядом.

Проявляется феохромоцитома следующими признаками:

• Устойчивая к гипотензивной терапии артериальная гипертензия.
• Связанные с артериальным давлением краниалгии.
• Бледные кожные покровы.
• Склонность к гипергидрозу.
• Тахикардия.

Онкологическая патология поджелудочной железы вариабельна: опухоли могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. А по структуре это либо кистозные образования, либо нейроэндокринные опухоли.

Различные онкологические процессы, поражающие поджелудочную железу, встречаются у половины больных с болезнью Гиппеля-Линдау. Симптомы при этом связаны, как правило, с нарушениями функции поджелудочной железы.

Средний возраст пациентов на момент обнаружения новообразований 33-35 лет. В случае злокачественного процесса метастатический процесс направлен в печень.

Развивающийся при названном синдроме, данный онкологический процесс всегда имеет доброкачественный характер течения и проявляется следующим образом:

• Слуховые расстройства, вплоть до полной потери слуха.
• Головокружение.
• Дискоординаторные нарушения.
• Шум в ушах.
• Парезы мышц лица.

Предварительная диагностика осуществляется на основании общего и офтальмологического осмотра пациента, сбора анамнеза, в том числе наследственно-семейного.

Весьма информативным является исследование крови, выявляющее содержание в ней глюкозы и катехоламинов.

Визуализацию новообразований целесообразно производить при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Источником ценной информации для ранней диагностики патологии глаз является флуоресцентная ангиография.

Эта диагностическая методика способствует выявлению начальных проявлений патологии в сосудистом русле глазного дна, которые не регистрируются в ходе офтальмоскопии (такие как телеангиэктазии, новообразованные сосуды).

В случае прогрессирования патологического процесса, данная методика позволяет выявить питающий опухоль сосуд существенно раньше, чем офтальмоскопия.

Полное комплексное обследование состоит из следующих диагностических процедур:

1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Благодаря использованию этих методов существенно возросло количество диагностированных на ранних стадиях заболеваний.

   А в этом случае они зачастую поддаются терапии.

2. Ультразвуковая томография.
3. Ангиография является источником объективной информации о том, из какого органа происходит новообразование.

4. Пневмоэнцефалография.

Важно знать, что в случае обнаружения опухолевого процесса в одном из органов, необходимо повести полное обследование для исключения патологии других областей.

Общие подходы к лечению синдрома Гиппеля-Линдау соответствуют принципам терапии онкологических заболеваний. Терапия должна быть комплексной и сочетать хирургический и лучевой методы. Каждый из них применяется строго в соответствии с показаниями, противопоказаниями, особенностями конкретной опухоли и состоянием пациента.

Медикаментозные средства используются главным образом в качестве симптоматической терапии для коррекции некоторых функций отдельных органов и общего состояния пациента.

При своевременной диагностике и корректно подобранном лечении, развитие заболевания, а также его отрицательное воздействие на организм удается контролировать. Обязательное условие – диагностика и начало лечения в ранние сроки.

Однако в ряде случаев, несмотря на прилагаемые усилия, прогноз остается неблагоприятным для пациента из-за высокой опасности развития осложнений.

Источник: http://life4well.ru/zabolevaniya-spiny/oporno-dvigatelnyj-apparat/107942-bolezn-gippelya-lindau-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie

Синдрома Гиппеля-Линдау и его лечение у ребенка хирургическим способом

Болезнь Гиппеля-Линдау  — это патология,  для которой характерен опухолевый рост в разных органах и тканях.

Чаще всего поражается сетчатка, различные отделы головного и спинного  мозга (в основном,  мозжечок, отвечающий за координацию движений), где образуются гемангиомы (опухоли сосудистого происхождения и, как правило, доброкачественного характера).

Также при данном заболевании часто возникают рак почек и феохромоцитомы надпочечников (новообразования, которые относятся к гормонально активным).

 Заболевание  было описано впервые в начале 20 века немецким офтальмологом  Евген фон Гиппелем  и шведским патологоанатомом Арвидом  Линдау.

 Причина возникновения данной патологии – генетическая. Заболевание достаточно редкое, наследуется по аутосомно – доминантному признаку и передача болезни происходит  из-за мутации гена, расположенного на коротком плече хромосом третьей пары и отвечающего за угнетение опухолевого роста. Проявления данной патологии при наследственной анамнезе начинаются обычно уже к 20 годам жизни.

Клиническая картина

Первые признаки болезни появляются, в большинстве случаев, в подростковом периоде, когда возникают многочисленные аномалии развития сосудов и капилляров сетчатки, мозжечка и спинного мозга.

  Первоначально поражаются  глаза, где возникают кровоизлияния и множественные гемангиомы, которые могут приводить к отслойке сетчатки.

Ангиоматоз сетчатки возникает в 75% случаев данной патологии и считается ее маркером.

При поражении мозжечка и возникновении в нем кист и сосудистых опухолей  появляются  мозжечковые расстройства, которые проявляются головными болями, головокружениями, нарушениями координации движений.

При кровоизлиянии в область задней черепной ямки может возникать клиника внутричерепной гипертензии.

При повреждении структур спинного мозга (в случае ангиоретикуломы) будут наблюдаться боли в области корешков, выпадение сухожильных рефлексов и нарушения чувствительности.

  На кожных покровах могут возникать многочисленные    гемангиомы, расположенные чаще всего на лице, иногда на туловище и конечностях. Из паренхиматозных  органов, как правило,  поражаются почки, в паренхиме которых возникают гемангиобластомы или карциномы.

  Реже в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа (образуется гемангиома). У приблизительно 10% больных наблюдаются феохромоцитомы надпочечников.

Если болезнь  Гиппеля-Линдау проявляется рано, еще в детском возрасте, то для нее типично ранее начало неврологических поражений в сочетании с  патологическими изменениями в глазных яблоках.

 Диагностика

Для  полного уточнения диагноза и выявления всех патологических локализаций используют компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитную резонансную томографию, ультразвуковое исследование, ангиографию.  Применение КТ  позволяет выявить формы, протекающие без симптомов или малосимптомно.

  А также выявить ранние стадии заболевания, которые еще подлежат успешному лечению.  Наличие у детей и подростков ангиоматоза сосудов сетчатки – это показание к обязательному проведению  КТ, особенно при соответствующем семейном анамнезе болезни.

  Использование внутривенного контрастного вещества при данном исследовании  позволяет  дифференцировать сосудистые и кистозные новообразования.  Ангиография  позволяет получить более полную информацию об образовании, его источнике, размерах, проникновении в соседние органы и сосуды.

Больным с выявленной патологией рекомендуются обязательные ежегодные плановые обследования для раннего обнаружения опухолевого роста и, соответственного, как можно более раннего начала лечения.

Лечение

Этиологического лечения данной патологии нет, заболевание принципиально неизлечимо, используется симптоматическая терапия и коррекция отдельных проявлений. Необходимо учитывать количество опухолей, их размеры и локализацию.

  Учитывая постоянный риск нового роста, добиться полного удаления всех новообразований невозможно, поэтому  лечению подлежат те, которые быстро растут и вызывают клинические проявления.  При  больших размерах они подлежат хирургическому удалению, при малых – используется лазерокоагуляция.

Также по показаниям проводят симптоматическую терапию.

Прогноз болезни неблагоприятный, средняя продолжительность жизни около 40-50 лет. Больные погибают от  разрыва гемангиом и аневризм, которые сопровождаются кровоизлияниями в головной мозг и другие органы.

Пример клинического случая лечения синдрома Гиппеля-Линдау у ребенка

Как пример успешного лечения данной патологии, приводим опыт хирургического удаления гемангиобластомы шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С7. Новообразование по расположению было экстрамедуллярным интрадуральным.

 Имеется пациентка Н., 12 лет, которая предъявляет жалобы на боли в области правого плеча, непостоянного характера, длительностью около 4-х недель. При клиническом осмотре ребенок в ясном сознании, зрачки равновелики, реакция на свет одинакова, без нистагма. Иннервация лица не нарушена.

Движения, как активные, так и пассивные  в конечностях  выполняются без ограничения. Сухожильные рефлексы усилены справа, выше с нижних конечностей, отмечается снижение справа в кисти мышечной силы до четырех баллов и увеличение чувствительности также справа сегментарно по С5, С6 корешкам.

Не измены рефлексы с брюшины.

 Пациентка была обследована дополнительно. На ультразвуковом исследовании внутренних органов патологии не обнаружили. Также ничего не было найдено при осмотре нейроофтальмологом  (проблем с сетчаткой не обнаружено).

  В результате  проведения  магнитно-резонансной томографии  с дополнительным контрастированием  выявили патологическое новообразование, которое было расположено  экстрамедуллярно – интрадурально на уровне 6 и 7 шейных позвонков. Опухоль  имела округлую форму, четкие контуры, равномерно накапливала контраст, с размерами 0.4*0.18*0.12 см.

  Располагаясь перед спинным мозгом и немного справа, она вызывала сдавление спинного мозга и смещала его кзади и влево. Ток спинномозговой жидкости при этом был нарушен. В межпозвоночные отверстия образование не проникало.

 При хирургическом лечении ставилась цель полностью удалить опухоль.  На операции был использован  доступ сзади и справа, рассечены дуги 6 и 7 шейных позвонков и разрезана твердая оболочка спинного мозга. При этом обнаружено новообразование узловой формы, расположенное вентрально, имеющее капсулу, плотную  консистенцию,  розовый  цвет.

Опухоль сдавливала спинной мозг и смещала его кзади и влево. Размеры узла 4.5 *2 см, верхний край располагался выше корешка 6 шейного сегмента  справа, нижний край находился ниже корешка 7 шейного сегмента справа.  Новообразование имело многочисленные кровеносные сосуды и также отмечалось ее частично сращение с корешком справа 6 шейного позвонка.

Далее, при помощи оптики и микротехники, опухоль отделили от корешков 6 и 7 шейных сегментов спинного мозга. Так как она имела большие размеры, то была удалена поэтапно, чтобы не повредить  спинной мозг при одномоментном удалении. Был использован способ тотального иссечения  при помощи рассечения на куски.

В дальнейшем, после операции, был наложен жесткий воротник и шейный отдел был иммобилизирован. В плане послеоперационных последствий у пациентки наблюдался  парез правой руки, который исчез через месяц после оперативного вмешательства. В настоящее время никаких неврологических симптомов у ребенка не отмечается.

Обсуждение результатов

При гистологическом исследовании удаленного фрагмента было выяснено, что он представляет собой гемангиобластому.  Предварительно, из собранного анамнеза, установлено, что отцу данной пациентки в 2007 году удалили кистозную опухоль мозжечка, которая также оказалась гемангиобластомой по результатам гистологического исследования.

На компьютерных  томограммах головного мозга, которые предоставлены отцом, в области червя, левой половины мозжечка, латеральной части правой половины, а также на дне четвертого желудочка видны полости неровной формы. Желудочки мозга при этом расширены и имеются признаки внутричерепной гипертензии.

  После сравнения обоих образцов они оказались полностью идентичны по клеточному составу.  Таким образом, данный клинический случай полностью подтверждает то, что при синдроме Гиппеля-Линдау  имеется семейный   характер передачи опухолевого  роста гемангиобластомы.

Запланировано обследование пациентки и ее отца   для проведения картирования набора хромосом в генетическом центре.

Вывод

При  выставлении  диагноза гемангиобластомы данные пациенты и их близкие родственники подлежат обследованию в Медико-генетическом центре из-за наследственной природы данной патологии.

При подтверждении диагноза генетиками им необходимо обязательно проходить ежегодные обследования для обнаружения ранних стадий патологических образований  и более успешного их лечения.

Учитывая то, что для данной патологии характерно поражение многих органов и систем, просто  необходимо обследовать головной и спинной мозг, сетчатку глаз, почки, надпочечники и другие паренхиматозные органы.

Источник: http://pediatriya.info/?p=3597

Болезнь Гиппеля — Линдау 20.04.2016 09:37

Что такое болезнь Гиппеля — Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау — аутосомно-доминантная генная патология, обуславливающая развитие в организме целого ряда полиморфных опухолей. Наиболее часто это ангиомы сетчатки, гемангиобластомы ЦНС, феохромоцитомы, новообразования почек и поджелудочной железы.

Иногда проявлением заболевания выступает единичный опухолевый процесс. Диагноз верифицируется после неврологического и офтальмологического обследований, проведения КТ или МРТ головного мозга и позвоночника, УЗИ или КТ почек, поджелудочной железы, надпочечников, генетической диагностики.

Лечение состоит в раннем выявлении и удалении появляющихся опухолевых образований.

Болезнь встречается с частотой 1 случай на 36 тыс. чел. Отличается большим полиморфизмом и различной локализацией возникающих опухолей. Наиболее распространенным признаком является ретинальный ангиоматоз, который сопровождает до 75% случаев заболевания. Зачастую он выступает диагностическим маркером данной патологии.

Гемангиобластомы мозжечка по различным данным наблюдаются в 35-70% случаев, новообразования и кисты почек — у 25% больных, поражение поджелудочной железы — у 24%, феохромоцитома — у 7%.

По причине большой вариабельности новообразований пациенты, имеющие болезнь Гиппеля-Линдау, нуждаются в совместной курации специалистов в области офтальмологии, неврологии, онкологии, урологии, гастроэнтерологии, эндокринологии.

История изучения

Впервые клиническую картину при данной патологии описали в начале прошлого столетия немецкий офтальмолог Евген фон Гиппель и шведский патологоанатом Арвид Линдау.

Причины (этиология) болезни Гиппеля-Линдау

Болезнь Гиппеля-Линдау является генной патологией. Примерно в 80% случаев она наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью гена.

Еще в 20% случаев болезнь Гиппеля-Линдау возникает вследствие новых мутаций.

Аберрации затрагивают расположенный в 3-ей хромосоме участок р25-26, а именно ген VHL, который играет роль супрессора, подавляющего рост новообразований. На сегодняшний день известно около 140 мутаций данного гена.

В результате недостаточной онкосупрессии происходит рост новообразований, преимущественно ангиоретикулом и гемангиобластом.

Опухоли поражают мозжечок и сетчатку глаза, реже отмечаются внутримозговые опухоли полушарий, новообразования подкорковых структур и продолговатого мозга, еще реже — опухоли спинного мозга и периферических нервов.

Из-за неполной проявленности генетических аберраций у некоторых пациентов может наблюдаться лишь один клинический признак болезни.

В соответствии с классификацией, болезнь Гиппеля-Линдау имеет 2 типа: без феохромоцитомы и с ее наличием. Второй тип подразделяется на варианты: 2А — с низким риском развития аденокарциномы почки, 2В — с высоким риском карциномы, 2С — наблюдается только феохромоцитома. При всех вариантах заболевания, кроме 2С, возможно наличие гемангиобластом ЦНС и ангиом сетчатки.

Формы

В зависимости от клинической картины выделяют две разновидности болезни Гиппеля-Линдау:

• БГЛ 1 типа —  при этой форме заболевания феохромоцитомы (опухоли из мозгового слоя надпочечника) и рак почек не развиваются;
• БГЛ 2 типа —  при этой форме заболевания развиваются феохромоцитомы и рак почек. Характерно более тяжелое течение.

Симптомы (клиническая картина) болезни Гиппеля-Линдау

Дебют неврологических проявлений обычно приходится на 3-4-е десятилетия жизни. В детском возрасте болезнь Гиппеля-Линдау отличается появлением неврологической симптоматики на фоне уже существующих зрительных расстройств. В ряде случаев заболевание у детей манифестирует субарахноидальным кровоизлиянием.

Поражение ЦНС. Наиболее часто источником первичных симптомов выступают церебеллярные кисты (кисты мозжечка). Они манифестируют общемозговыми симптомами (диффузными головными болями, тошнотой без связи с приемом пищи, рвотой, шумом в ушах), обусловленными повышением внутричерепного давления.

К первым признакам также относятся эпиприступы, они могут быть генерализованными либо фокальными. Со временем проявляются признаки поражения мозжечка, формирующие симптомокомплекс мозжечковой атаксии: статическая и динамическая дискоординация, адиадохокинез, гиперметрия и асинергия, интенционный тремор, миодистония.

По мере роста церебеллярного новообразования возникает смещение и сдавление мозгового ствола, сопровождающееся стволовыми симптомами, в первую очередь, расстройством глотания, диплопией, дизартрией. Спинальные опухоли (чаще ангиоретикуломы) проявляются корешковыми синдромами, выпадением глубоких видов чувствительности, отсутствием сухожильных рефлексов.

В 80% случаев спинальной патологии отмечается клиника, сходная с сирингомиелией. Возможна картина полного поражения поперечника спинного мозга.

Поражение глаз на ранних стадиях диагностируются лишь при офтальмоскопии. После 8 лет появляются жалобы на туманность изображения и его искажение (метаморфопсии). У половины пациентов выявляется поражение обоих глаз.

Увеличивающиеся со временем ангиомы сетчатки приводят к расстройству кровообращения в ее сосудах, ишемии и кистозной дегенерации. В поздней стадии возможны увеит, катаракта, отслойка сетчатки, глаукома, гемофтальм.

Поражение почек в 60-90% случаев представлено кистами, в 45% случаев — ренальноклеточной карциномой. Как правило, почечная карцинома клинически дебютирует в возрасте от 40 до 50 лет у больных, которые ранее уже лечились по поводу новообразований.

В половине случаев на момент диагностирования карциномы выявляются ее метастазы. Сочетание поликистоза почек с ангиоматозом сетчатки более характерно, чем его комбинация с церебральными ангиомами. У 35% пациентов, имеющих болезнь Гиппеля-Линдау, поликистоз диагностируется посмертно.

В детском возрасте при семейном типе заболевания поликистоз почек зачастую является его единственным проявлением.

Феохромоцитома почти в половине случаев имеет двусторонний характер. Может выступать единственным клиническим проявлением болезни. В сочетании с почечной карциномой наблюдается довольно редко.

Поражение поджелудочной железы от 30 до 72% составляют ее кисты. Кисты поджелудочной железы носят доброкачественный характер и редко приводят к клинически значимой ферментативной недостаточности панкреас. Хотя известны случаи полного замещения кистой нормальных тканей железы с развитием сахарного диабета.

Диагностика болезни Гиппеля-Линдау

Полная верификация диагноза осуществляется коллегиально неврологом, офтальмологом и генетиком при участии других врачей: онколога, эндокринолога, уролога, гастроэнтеролога.

На начальном этапе проводят полный неврологический и офтальмологический осмотр. С целью выявления церебеллярных образований назначают КТ или МРТ головного мозга.

Для обнаружения опухолей другой локализации необходимо УЗИ или КТ почек, УЗИ поджелудочной железы или ее МРТ, МРТ позвоночника, КТ надпочечников. Проводится анализ уровня катехоламинов и ферментов поджелудочной железы.

ДНК-диагностика направлена на выявление мутаций в VHL-гене.

Предполагать и исключать болезнь Гиппеля-Линдау следует в каждом случае выявления ангиоматоза сетчатки в ходе офтальмоскопии, особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза. В начальной стадии офтальмоскопия может определять одиночную ангиому сетчатки с дилатацией питающих ее сосудов, впоследствии ангиомы становятся множественными, характерны аневризмы и змееобразная извитость сосудов.

Диагностировать самые ранние изменения сосудов сетчатки и стертые формы позволяет флюоресцентная ангиография сетчатки. С ее помощью можно дифференцировать изменения сетчатки, сопровождающие болезнь Гиппеля-Линдау, от другой офтальмологической патологии: ретинопатий, ритинита, ретинобластомы, нейропатии зрительного нерва и пр. Уточнение диагноза возможно при помощи лазерной томографии сетчатки.

Лечение и прогноз болезни Гиппеля-Линдау

Сегодня болезнь Гиппеля-Линдау имеет лишь симптоматическое лечение. Оно направлено на ликвидацию возникающих опухолевых образований. Для как можно более раннего выявления опухолей рекомендовано наблюдение и ежегодное обследование пациентов.

Ранние стадии ангиоматоза сетчатки являются показанием к фокусной лучевой терапии, однако через год после ее проведения может возникнуть радиационная ретинопатия.

В отношении ангиом небольшого размера возможна лазерная коагуляция, диатермокоагуляция, при больших образованиях — транссклеральная криопексия.

Если болезнь Гиппеля-Линдау сопровождается новообразованиями ЦНС, необходима консультация нейрохирурга.

Возможно хирургическое удаление опухоли мозжечка, полушарий мозга, зрительного нерва. Описаны случаи применения стереотаксической хирургии. При диагностировании почечной карциномы производится частичная нефрэктомия, при выявлении феохромоцитомы — ее удаление. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований поджелудочной железы показано при увеличении их размеров свыше 2-3 см.

Без проведения лечения заболевание приводит к слепоте вследствие прогрессирующего ангиоматоза сетчатки и к летальному исходу вследствие развития опухолей церебральной и соматической локализации.

При наблюдении и лечении пациенты доживают в среднем до 40-50-летнего возраста. Половина летальных исходов обусловлена гемангиобластомами ЦНС.

На ранних стадиях радикальное удаление этих опухолей удается у большинства больных, однако новообразования склонны рецидивировать в среднем через 6 лет после их удаления.

Осложнения и последствия

Полная потеря зрения из-за отслойки сетчатки, вызванной ростом ее опухоли.

Смерть от остановки дыхания и кровообращения при сдавлении жизненно важных органов в задней черепной ямке опухолью (синдром Брунса).

Профилактика

Проведение профилактики болезни Гиппеля-Линдау не представляется возможным, так как она является наследственной.

В семьях, где уже были случаи подобного заболевания, необходимо медико-генетическое консультирование, смысл которого состоит в обследовании пары, планирующей зачатие ребенка, для оценки риска рождения больного ребенка.

Источник: http://novoston.com/news/bolezn-gippelya-lindau-40198/